רשלנות רפואית | מימוש זכויות רפואיות | נזקי גוף

תביעות נגד חברות ביטוח

הגשת תביעות נגד חברות ביטוח היא לא תמיד עניין של מה בכך. במקרים רבים, תביעות של מבוטחים נדחות על ידי חברת הביטוח מטעמים שקשה לאדם הממוצע להבינם. לכן את המאמר הבא נקדיש להסבר על הדרך הנכונה להגשת תביעות ביטוח כדי לשפר את סיכוייהן להתקבל והמקום בו סיוע מעורך דין תביעות ביטוח עלול להפוך רלוונטי.

מתי הגשת תביעות נגד חברות ביטוח עולה לסדר היום?

הגשת תביעת ביטוח היא תענוג מפוקפק מאוד. כדי לממש את זכותו לקבלת תגמולי הביטוח, המבוטח התובע נדרש לא רק למלא טופס תביעה ולהגישו למבטחת, אלא גם לצרף לתביעתו מגוון אישורים ואסמכתאות שיעידו על קיומה של עילה מוצדקת להפעלת פוליסת הביטוח. הצורך להמציע מגוון של מסמכים שונים, הופך את ההיערכות להגשת התביעה לתהליך בפני עצמו ברבים מן המקרים, וזאת עוד לפני שהגענו לשלב בו המבטחת דורשת מהתובע להמציא לה מסמכים נוספים. לחברות הביטוח השונות יש נטיה לדחות את תביעות הביטוח שמבוטחיהן מגישים להן תחת טענות שונות כגון:

  • טענת אי גילוי מצד המבוטח
  • טענה לאי תשלום של פרמיית הביטוח על ידי המבוטח
  • טענה לאי קיום של תנאי הפוליסה
  • טענה לחריגה מהכיסויים הקיימים
  • ועוד

הדבר מתרחש ברבים מן המקרים, גם כאשר נראה כי מדובר בתביעה מוצדקת לכאורה, שמוגשת בהתאם לתנאי הפוליסה ואמורה לזכות את התובע בפיצוי כספי. יתרה מכך, גם כאשר התביעה אינה נדחית על הסף, אנו שומעים על מקרים רבים של סחבת בירוקרטית מייגעת מצד המבטחות, שמאריכות את הטיפול בתביעות של מבוטחיהן ומטרטרות אותם בבקשות שונות ומשונות.

הסיבה למורכבות המכעיסה של תהליך הגשת תביעות ביטוח, היא בסיכומו של דבר, כלכלית. חברות הביטוח הן הרי גופים פרטיים שהוקמו למטרת רווח, וככאלו – שאיפתן היא למזער למינימום האפשרי את היקף הסכומים שהן משלמות ללקוחותיהן. הדרך היעילה ביותר לעשות זאת, היא כאמור, לדחות תביעות בנימוקים מופרכים ולהתיש את מגישי תביעות הביטוח עד שיאמרו נואש. על רקע מקרים כאלו מתעורר הצורך בהגשת תביעות נגד חברות ביטוח להכרעתם של בתי המשפט.

 

הדרך להתמודדות עם התנגדויות מצד המבטחת בתביעות ביטוח

כדי להתמודד כהלכה עם הטענות של חברת ביטוח שמסרבת לשלם למבוטח בקרות אירוע ביטוחי, עליו להסתייע בשרותיו של עורך דין לתביעות ביטוח. עו"ד מקצועי יודע כיצד להתנהל מול חברות הביטוח כאשר הן מסרבות לקבל תביעות של מבוטחים על מנת להשיג למיוצגיו את הפיצוי הכספי המגיע להם על פי הפוליסה שרכשו. לשם כך בודק עורך הדין את תנאי הפוליסה של הלקוח לצד התיעוד הרפואי ו/או המסמכים האחרים אשר רלוונטיים למקרה הביטוח.

בסיס זה מאפשר לעו"ד לפנות למבטחת בצורה עניינית ולהתמודד עם טענותיה לדחיית התביעה של המבוטח. לעורך דין המסייע בתביעות נגד חברות ביטוח, ישנם גם קשרים עם בעלי מקצוע מתחומים שונים, כדוגמת רופאים מומחים, שמאים ואקטוארים. כך הוא יכול להפנות את מיוצגיו לקבלת חוות דעת אובייקטיבית מגורמים חיצוניים, לשם הוכחת הצדקת התביעה למבטחת או לבית המשפט, ככל ועולה הצורך להמשיך להגשת תביעה כנגד חברת הביטוח.

 

מהו חלון הזמן להגשת תביעות ביטוח?

על פי החוק בישראל, חלון הזמן להגשת תביעות ביטוח הוא עד 3 שנים מקרות האירוע הביטוחי. בחלוף פרק זמן זה, התביעה מתיישנת, כך שהמבוטח עלול להישאר בלי פיצוי. עם זאת, חברת הביטוח מצידה מצפה שתתאפשר לה שהות מספקת לבחינת התביעה. בהקשר זה נציין כי למרות שההליך שאותו המבוטח מנהל אל מול המבטחת ידוע בעגה הביטוחית בתור 'תביעה', אין פירוש הדבר כי הגשת תביעת הביטוח עוצרת את התיישנות התביעה.

התיישנות התביעה נמשכת למעשה עד למועד שבו חברת הביטוח מעבירה למבוטח את תגמולי הביטוח בפועל, או מרגע שהוגשה תביעה נגד חברת הביטוח לערכאות משפטיות. מכאן שמוטב להימנע מהגשתן של תביעות ביטוח ברגע האחרון.

 

לאן תביעות נגד חברות ביטוח מוגשות?

תביעות כנגד חברות ביטוח מוגשות לבית משפט שלום או לבית משפט מחוזי (בכפוף לשווי התביעה). יוצא הדופן בהקשר זה הינו המקרה של תביעות בביטוחי אובדן כושר עבודה שלרוב תוגשנה לבתי הדין לענייני עבודה. היות ורוב חברות הביטוח בארץ נוהגות לשווק את פוליסות הביטוח דרך סוכני ביטוח, אפשר להגיש תביעות נגד חברת ביטוח לטיפולו של בית משפט השלום או בית המשפט המחוזי בכל מקום בארץ.

 

מה חשוב לדעת על הכנת כתב התביעה בתביעות נגד חברות ביטוח?

הכנתו של כתב התביעה לקראת הגשת תביעה נגד חברת הביטוח, אינה עניין פשוט. לכן מוטב להסתייע בנושא זה בעורך דין תביעות ביטוח. אולם ככלל, כתב התביעה יכלול את שמותיהם של הצדדים, שמו של בית המשפט שלטיפולו התביעה מוגשת, שווי התביעה, פירוט של השתלשלות האירועים אשר הובילה להגשת התביעה וטענות התובעים.

תביעות נגד חברות ביטוח - עורכי דין אונגר שוויגמן

אילו מסמכים יש לצרף אל כתב התביעה בהגשת תביעות נגד חברות הביטוח?

אל כתב התביעה יצורפו המסמכים להלן:

  • העתק של פוליסת הביטוח (תנאי הפוליסה ורשימת הכיסויים)
  • תיעוד רלוונטי לסוג התביעה הנדון – לדוגמא, בתביעה של ביטוח הרכב יצורף דוח שמאי רכב, אישור משטרתי של התאונה, העתק מההודעה לחברת הביטוח אודות התרחשות התאונה ועוד. בתביעת נכות תוגש חוות דעת ממומחה רפואי בתחום הרלוונטי לצד התיעוד הרפואי הרלוונטי. בתביעת ביטוח חיים, יצורפו תעודת הפטירה של המבוטח כמו גם צו ירושה.

המסמכים הנחוצים בכל תביעת ביטוח ובכל תביעה כנגד חברת ביטוח המוגשת לבית המשפט, ישתנו כמובן ממקרה למקרה על פי סוג הפוליסה וההקשר.

 

כמה עולה הגשת תביעות נגד חברת ביטוח?

הגשת תביעות נגד חברות ביטוח כרוכה בתשלום של אגרה לבית המשפט, הוצאות משפט כמו תשלום עבור חוות דעת מקצועית של מומחים בתחום התביעה, ועלות שכר הטרחה של עורך הדין המלווה את התיק. ככלל, אין מדובר על סכומים גבוהים במיוחד. חשוב גם לדעת שכיום קיימות אפשרויות מימון שמאפשרות לכסות את הוצאות התביעה, כך שזה לא צריך להוות שיקול מרתיע עבור מי ששוקלים את האפשרות להגשת תביעות נגד חברות ביטוח. לא אחת ניתן גם לקבל פטור מתשלום אגרת בית המשפט.

 

תביעות נגד חברות ביטוח – האם עדיף לי לשלוח לחברת הביטוח מכתב התראה לפני שנוקטים בהליכים משפטיים?

במרבית המקרים, תביעות נגד חברות ביטוח מוגשות לבית המשפט רק אחרי שהמבטחת דוחה את תביעת הביטוח עצמה. בהקשר זה חשוב לדעת כי הנחיות הממונה על הביטוח ממשרד האוצר קובעות כי מעבר לנימוקים לדחיית תביעת הביטוח שהמבטחת מוסרת למבוטח בתשובתה הראשונית, היא מנועה מלהעלות נימוקים חדשים. כך קורה שבמקרים רבים מבוטחים שמגישים תביעה לבית המשפט זוכים בה היות וחברת הביטוח מנועה מלטעון טענות חדשות במסגרת כתב ההגנה שהיא מציגה בבית המשפט.

מנגד, מבוטח שידאג לשלוח לחברת הביטוח מכתב התראה לקראת נקיטה בהליכים משפטיים, אחרי שקיבל ממנה מכתב לדחיית תביעתו, למעשה יאפשר למבטחת להציג בפניו נימוקים נוספים לדחיית התביעה, ובכך הוא מאבד את היתרון החשוב שהיה לו. מסיבה זו, במקרים רבים עדיף להגיש את התביעה כנגד חברת הביטוח ישירות אל בית המשפט. זאת כמובן, לאחר התייעצות עם עורך דין תביעות ביטוח שיבחן את נסיבות המקרה ויספק המלצה פרטנית רלוונטית בהתאם להן.

כאשר מבוטחים בביטוחים פרטיים נתקלים בסירוב מהמבטחת שלהם בבואם לממש את זכויותיהם הביטוחיות והמבטחת ממאנת להפוך את החלטתה בנדון גם לאחר שקיבלה מכתב מנומק מעו"ד ביטוח, יש צורך לעיתים להביא את הנושא להכרעתו של בית המשפט, על ידי הגשת תביעת ביטוח.

בהחלט כן. בחלק לא מבוטל מהמקרים, בעזרת עורך דין מנוסה לתביעות ביטוח, מצליחים מבוטחים להפוך על פיה את החלטתה של המבטחת שלהם לדחות את תביעתם. זאת כאשר עורך דינם מגיש למבטחת מכתב מנומק הסותר את הטענות שבגינן דחתה את התביעה הראשונית על הסף.

כאשר מבוטחים שתביעת הביטוח שלהם נדחתה בידי המבטחת, פונים לעזרת עו"ד לתביעות ביטוח, מתגלה בחלק נכבד מהמקרים שטענות המבטחת נטולות בסיס ממשי וכי ישנו פתח לערעור על החלטתה. עו"ד עם ניסיון עשיר בתביעות נגד חברות ביטוח, מצליח לא אחת להשיג ללקוחותיו חוות דעת של רופאים מומחים מובילים בתחומם המצורפות למכתב מנומק שמוגש למבטחת, שגורם לה לשקול בשנית את סירובה לקבלת התביעה.

בתביעות נגד חברות ביטוח שבהן זוכה המבוטח, שכר טרחת עורך דינו, מכוסה על פי רוב, לפחות בחלקו הגדול על ידי חברת הביטוח שכנגדה התביעה הוגשה. כך קורה שהלכה למעשה, במרבית המקרים, המבוטח לא נדרש לשלם מכיסו הוא את שכר הטרחה של עורך הדין שייצג אותו בתביעה.

רוצה לחזור לחלק מסוים בעמוד?

מידע נוסף סביב הנושא

עורך דין תאונות אישיות

מדי שנה בשנה, מגיעות אינספור תביעות ביטוח לפתחן של חברות הביטוח בישראל, מכוחה של פוליסת ביטוח תאונות אישיות. מדובר על פוליסת ביטוח נפוצה שאנשים רבים

קרא עוד »
עורך דין נכות כללית

המוסד לביטוח לאומי מכיר במצבים שבהם אדם מנוע מלעבוד בעבודתו כשכיר או כעצמאי, או שכושר העבודה שלו פחת באופן ניכר בשל החמרה של מצב בריאותו,

קרא עוד »
עורכת דין אנה אונגר - משרד
אונגר שויגמן משרד עו"ד רשלנות רפואית | מימוש זכויות רפואיות | נזקי גוף לוגו
5/5

לייעוץ עם עו"ד השאירו פרטים!

דילוג לתוכן